事前問診票

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診察内容に関して

　 　

本日は どうなさいましたか？	痛い 穴が開いている・欠けている 腫れている しみる 詰め物・かぶせ物がとれた 歯石を取りたい 歯が揺れている 口臭が気になる 歯を白くしたい インプラント相談 歯並びが気になる・矯正相談 その他
症状のあるところ	右 左 上 下 前 奥
症状が始まった時期
治療に関するご希望	これを機に悪いところを全て治療したい 今気になっているところだけ治療したい 話を聞いた上で相談し決めたい その他

治療のご経験や全身状態について

　 　 　 　 　

今まで歯科治療で体調を 崩したことはありますか？	ない ある
現在通院中の病院は ありますか？	ない ある
過去または現在治療中の 項目はありますか？	ない ある
現在飲まれている お薬はありますか？	ない ある
アレルギーはありますか？	ない ある
妊娠の有無 ※女性の方	ない 妊娠中 妊活中 妊娠の可能性あり 授乳中

その他

　

当医院を知っていただいた きっかけ	HP SNS 通りがかり その他 ご紹介
その他ご要望等